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江西省南昌市人民政府


关于印发南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知



洪府发〔2007〕25号


各县、区人民政府，市政府各有关部门：
《南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第9次常务会议审议同意，现印发给你们，请认真遵照执行。


二OO七年六月七日


南昌市城镇居民基本医疗保险试行办法


第一章 总则
第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，根据国家和省有关规定，结合我市实际，特制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢性病及时防治，大病及时救助”。
第三条 城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）筹资水平、保障标准与经济发展水平相适应；
（二）家庭（个人）自愿缴费、政府补助和社会扶持相结合；
（三）以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）履行缴费义务和享受待遇相统一；
（五）保障大病医疗救助，门诊适当补偿；
（六）坚持与其他医疗保障制度相衔接；
（七）实行政府购买社区基本医疗服务。
第二章 实施范围和对象
第四条 本《试行办法》的适用范围为：各县、区（含开发区），其中：
（一）东湖区、西湖区、青云谱区、湾里区、青山湖区、高新技术开发区、经济技术开发区、红谷滩新区、桑海开发区、英雄开发区按本办法执行；
（二）南昌县、新建县、进贤县、安义县可参照本办法制定各自办法施行。也可将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度相衔接，制定本县试行办法，探索构建城乡居民一体化的基本医疗保险制度。
（三）在条件成熟后逐步实行全市统筹，在全市实行筹资标准统一，参保范围统一，保障待遇统一和管理部门统一。
第五条 城镇居民基本医疗保险的对象为：
（一）成年居民：无用人单位且未实现稳定就业、未享受公费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
（二）未成年居民：年龄为18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在学校就读的学生；
第六条 城镇居民基本医疗保险参保对象享有以下权利：
（一）享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等社区卫生服务；
（二）参保对象在定点社区卫生服务中心或社区卫生服务站就诊时免收挂号费和诊疗费；
（三）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。
第七条 城镇居民基本医疗保险参保对象应承担以下义务：
（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。延期缴费2个月以上的参保对象，必须在缴费满3个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇；
（二）遵守本办法有关规定就诊；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借《社会保障卡》。
第三章　资金筹集
第八条 凡符合参保对象规定的城镇居民，以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，中专技校学生以院校为单位参加城镇居民基本医疗保险。
第九条 城镇居民基本医疗保险基金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持相结合的原则筹集，具体为：
（一）成年居民每人每年240元，其中：个人缴费144元，财政补助96元；
（二）未成年居民每人每年缴费100元，其中：个人缴费60元，财政补助40元。未成年人和在校中专技校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由其父母一方或监护人所在单位负担。
以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费的部分，由财政全额负担。
1、低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民；
2、重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象；
3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵。
（三）政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险、大额救助医疗保险或为城镇居民基本医疗保险基金捐赠。
第十条 城镇居民参保资金凭缴款单到南昌市商业银行网点缴纳，按规定全部存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十一条 缴费年限按缴费年度计，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
第十二条 城镇居民基本医疗保险参保程序：
（一）本市居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的劳动保障事务所申请参保（低保居民、重点优抚对象和六类参战人员须提供相关证明材料）。中专技校学生参保的，由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在县区社会保险事业管理局（以下简称县区社保局）申报。
（二）劳动保障事务所对申报资料进行初步审核，并每月将参保对象的申请资料报县区社保局审核。
（三）县区社保局应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。
（四）经审核符合参保条件的参保对象，足额缴纳年度保费之后，领取《社会保障卡》，一个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。本办法启动三个月后参保的居民，设立3个月的等待期，等待期间不享受医保待遇，等待期满后开始享受医保待遇。
（五）对连续缴费参保达到一定年限的居民，可适当提高封顶线标准或降低起付标准。具体办法由市劳动保障部门制定报政府批准后执行。
第十三条 加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道社区劳动保障工作平台建设，以适应城镇居民基本医疗保险工作需要，要按照与工作成效挂钩的原则，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。
第四章 基金的使用和管理
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金由各县、区医疗保险经办机构管理，纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。市医疗保险经办机构从县区每年筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按一定的比例，逐年提取风险基金，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。
第十五条 参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，个人按规定支付自付部分后，统筹基金补助按以下办法执行：
（一）门诊家庭补助。门诊家庭补助用于补助家庭成员在社区卫生服务机构门诊发生的医疗费用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。门诊家庭补助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊家庭补助积存资金可以跨年度结转使用，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。参保人死亡后，门诊补助余额可转入法定或指定继承人的《社会保障卡》。
（二）特殊病种门诊补助。
1、参保对象在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，按不同类别的定点医疗机构规定特殊病种门诊补助起付标准和可补助比例（一个医保年度内在多类定点医疗机构就诊的，按最高级的定点医疗机构标准），起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例支付，具体为：
定点医疗机构类别 起付标准 补助比例
省 级 600元 30%
市 级 500元 40%
区级（中心） 200元 50%
社区站 100元 60%
一个医保年度内一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用最高支付限额为800元，多个特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额为1000元。
（三）住院费用补助。
1、经批准由定点社区卫生服务机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保对象发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构分别确定。具体为：
定点医疗机构类别 起付标准
省外 800元
省级 600元
市级 400元
区级（中心） 200元
2、住院统筹基金年度内成年人累计最高支付限额2万元，未成年人累计最高支付限额3万元。
3、因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用，定点医疗机构的类别不同，补助比例也不同，且区别成年人和未成年人，在区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用，按下列比例“分段计算，累加支付”。具体标准为：成年人：
起付标准之上——1000元，统筹基金支付35%。；
1000元以上——2000元，统筹基金支付40%；
2000元以上——4000元，统筹基金支付45%；
4000元以上——8000元，统筹基金支付50%；
8000元以上——12000元，统筹基金支付55%；
12000元以上，统筹基金支付60%。
未成年人（含在校学生）：
起付标准之上——1000元，统筹基金支付45%。；
1000元以上——5000元，统筹基金支付50%；
5000元以上——10000元，统筹基金支付55%；
10000元以上——20000元，统筹基金支付60%；
20000元以上，统筹基金支付65%；
在市级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低5%支付；在省级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低10%支付；转省外公立医院发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。
未成年人在校内发生的意外伤害，因自身责任应自己承担的门诊、住院医疗费，先冲减门诊家庭补助，冲减后的不足部分按50%的比例补助，一个医保年度内最高累计支付限额为3000元。
第十六条 有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）工伤和生育保险医疗费用；
（四）未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（五）交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；
（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
（七）市城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。
第十七条 市劳动保障局会同市财政局和市审计局定期对全市城镇居民基本医疗保险基金管理和使用情况进行监督、检查和审计，并通过适当形式向社会公开。
第五章 医疗服务和费用结算
第十八条 要积极探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
第十九条 实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗卫生机构和本市范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。由劳动保障部门组织卫生、药监、财政、物价等有关部门进行资格审查，符合条件的医疗机构可成为定点医疗机构，并由县区社保局与其签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
第二十条 被批准的社区卫生服务站，是本社区参保对象定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的，原则上就近选择一家社区卫生服务站或所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与县区社保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
第二十一条 实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构（急诊除外），因病情需要确需转诊、转院，或转往省外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立医院就诊治疗的，须报县区社保局办理审批手续。
第二十二条 实施分级医疗和双向转诊。实行社区站—区级（中心）—市级—省级—省外的逐级转诊制，参保对象未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
第二十三条 参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起5个工作日内向县区社保局申报，回来后补办转外手续，经核准后所发生的医疗费用，按转省外的标准由统筹基金补助。未办理转外手续的，所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付。在境外发生的医疗费用，统筹基金不予补助。
第二十四条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起5个工作日内向县区社保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。
第二十五条 参保对象对城镇居民基本医疗保险补助待遇有异议的，可向县区城镇居民基本医疗保险管理委员会和上级城镇居民基本医疗保险管理部门反映，查询有关政策规定和城镇居民基本医疗保险个人资料；对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的机构和人员，可向市、县区城镇基本医疗保险管理委员会和有关监督部门投诉。
第二十六条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须按照江西省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。
第二十七条 参保对象在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的标准，医疗机构垫付可补助部分，参保对象支付个人应自付部分。
第二十八条 定点医疗机构每月5日前将结算单报县区社保局，县区社保局每月20日前与定点医疗机构结算医疗费用。
第二十九条 实行政府购买社区卫生基本医疗服务的原则。政府采取“补事不补人”的模式和“定项、定额补助”的办法，对定点社区卫生服务机构在提供基本医疗服务项目时优惠、减免的医疗费用给予补助。城镇居民基本医疗保险社区卫生基本医疗服务的专项补助经费，除省补助经费外，由市、区财政按1：1比例承担。“定项、定额补助”的办法由市卫生部门另行制定报政府批准后执行。
第六章 管理与监督
第三十条 成立南昌市城镇居民基本医疗保险管理委员会，市长任主任，市政府分管领导、市劳动保障局主要领导为副主任。市财政局、市卫生局、市民政局、市监察局、市审计局、市公安局、市食品药品监督局、市教育局、市物价局、市发改委、市人事局和市统计局等有关部门为成员。管委会下设办公室，办公室设在市劳动保障局。主要职责是：
（一）拟订市城镇居民基本医疗保险试行办法，编制市城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责全市城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作，负责对县区城镇居民基本医疗保险业务指导；
（三）负责处理参保居民的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向市城镇居民基本医疗保险管委会报告运行情况；
（四）负责对定点医疗机构资格的审查和确定，并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监管、检查。
（五）负责建立全市城镇居民基本医疗保险计算机网络信息管理系统，统一制作《社会保障卡》。
第三十一条 主要成员单位职责：
（一）市劳动保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施；负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策；编制城镇居民基本医疗保险统筹基金的预、决算报告；负责统筹基金的使用和管理；负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理；负责每月对定点医疗机构垫付的医疗费用进行审核、结算和支付；负责《社会保障卡》的制作、管理和发放；
（二）市财政局负责做好省、市、区三级参保资金和市、区两级补助资金的筹集、安排和拨付；做好城镇居民基本医疗保险统筹基金监管；
（三）市卫生局要合理布局城镇社区卫生服务机构，协助劳动保障部门对定点医疗机构进行资格审核，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（四）市民政局负责协助做好低保居民、重点优抚对象和六类参战人员的参保工作和大病医疗补助工作；
（五）市审计局定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
（六）市公安局要配合开展城镇居民调查工作；
（七）市食品药品监督局要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；
（八）市教育局要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记工作；
其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十二条 各县区成立相应的城镇居民基本医疗保险管理委员会，县区长任主任，县区分管领导、劳动保障行政部门、财政行政部门和卫生行政部门主要领导为副主任，相关单位负责人为成员。管委会下设办公室，办公室设在县区劳动保障局。其主要职责：
（一）负责本县区城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作；负责对街办城镇居民基本医疗保险业务进行指导；
（二）负责处理参保居民的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题。定期向县区城镇居民基本医疗保险管理委员会报告运行情况；
（三）负责对本县、区定点医疗机构资格的审查和确定，并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监督、检查；
（四）编制本县区城镇居民基本医疗保险基金的预、决算报告，负责本县区城镇居民基本医疗保险基金的使用和管理，建立财务管理制度；
（五）负责参保居民资格审查；
（六）负责城镇居民基本医疗保险政策、知识的宣传、培训与考核工作。
第三十三条 各乡镇、街办成立城镇居民基本医疗保险领导小组，乡镇、街办劳动保障事务所具体承办城镇居民基本医疗保险业务，其主要职责；
（一）督促参保居民按规定缴纳资金；
（二）审核居民参保资格，发放《社会保障卡》，建立和管理参保居民档案；
（三）做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传和补偿金公示工作；
（四）协助县区城镇居民基本医疗保险管理部门做好对社区定点医疗机构的监管；
（五）定期向上级业务主管部门报告城镇居民基本医疗保险运行情况；
（六）负责参保居民咨询与查询，收集、整理和上报信息。
第三十四条 社区居委会负责协助乡镇、街道劳动保障事务所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险，监督检查参保居民医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
第七章 考核奖惩
第三十五条 市城镇居民基本医疗保险管理委员会负责组织对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的县区、单位和个人，建议市政府予以表彰。对弄虚作假、贪污、挪用基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，劳动和社会保障部门会同卫生部门有权取消其定点资格，并对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的；
（二）不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的收费标准执行的；
（三）不遵守诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意检查或应转诊而不转诊，造成病人延误治疗的；
（四）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成基金损失的；
（五）医务人员不验卡、登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家属签名同意发生了统筹基金不予补助的医疗费用的；
（七）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十七条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《社会保障卡》转借给他人就诊的；
（二）用虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险补助资金的；
（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第八章 附 则
第三十八条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。
第三十九条 本办法的相关配套政策另行制订下发。
第四十条 本办法由市城镇居民基本医疗保险管理委员会办公室负责解释。
第四十一条 本办法自下发之日起施行。